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FenaSaúde: Corretor é fundamental no combate às fraudes

NOTÍCIAS | 09/08/2023 | FONTE: REVISTA PREVIDÊNCIA & SEGUROS. EDIÇÃO 690


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Manoel Peres: É preciso buscar soluções que visem o uso racional e eficiente dos recursos que garantam a sustentabilidade da saúde privada.


O Corretor de Seguros é um elo de suma importância. Pode contribuir difundindo entre seus clientes o estrito cumprimento de todas as normas e leis estabelecidas, inclusive, no combate às fraudes. A afirmação é do presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Manoel Peres, em entrevista exclusiva para a Previdência & Seguros. Veja a entrevista, abaixo, na íntegra.


P&S – O que pode ser feito para resolver questões como a elevada sinistralidade?


Manoel Peres - Em 2022, as operadoras registraram um prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões. No primeiro trimestre de 2023, o déficit somou R$ 1,7 bilhão.


Em 2022, o índice de sinistralidade chegou a 89,17% no quarto trimestre. A cada R$ 100,00 da receita das operadoras, R$ 89,17 foram destinados ao pagamento de despesas com consultas, exames, internações, cirurgias, entre outros.


Entre os fatores que impactam esses resultados estão o crescimento da frequência de uso dos planos de saúde; o fim da limitação de consultas e sessões de terapias ambulatoriais com fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros; o aumento do preço de insumos médicos; a obrigatoriedade de oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses a cifras milionárias; a ocorrência de fraudes; e a judicialização.


Estamos diante de um momento em que é preciso buscar soluções que visem o uso racional e eficiente dos recursos. E isso só será possível e viável a partir da soma de esforços de todos os agentes da cadeia e com o apoio da sociedade a partir de uma atuação consciente dos beneficiários.


P&S – De que forma o Corretor pode ajudar?


Manoel Peres - O Corretor é um elo de suma importância. Podem contribuir difundindo entre seus clientes o estrito cumprimento de todas as normas e leis estabelecidas, inclusive, no combate às fraudes.


Um fator que tem chamado a atenção é o crescente número de fraudes e desperdícios. Recentemente, a FenaSaúde lançou a campanha Saúde Sem Fraude. Por meio de materiais educativos como hotsite (www. saudesemfraudes.com.br), cartilhas, posts em redes sociais, vídeos e entrevistas, a ação tem o objetivo de alertar e conscientizar a população sobre os danos causados pelas fraudes e desperdícios, assim como mobilizar a cadeia de saúde em torno do combate às más práticas na saúde suplementar.


Os Corretores podem se unir à causa, sendo multiplicadores de informações relevantes sobre o uso correto e ético dos planos de saúde ainda no momento da venda.


P&S – O que se pode fazer para permitir o acesso à saúde suplementar das camadas da população que hoje não conseguem contratar um plano ou seguro saúde?


Manoel Peres - Consideramos ser necessária a maior flexibilização das normas de elaboração de produtos, permitindo que as operadoras diversifiquem suas ofertas, por meio de planos com diferentes tipos de cobertura.


Assim, os consumidores, as famílias e as empresas terão mais opções e maior liberdade de escolha. Mais especificamente, defendemos a permissão da comercialização do plano exclusivo de consultas e exames, ou seja, mais aderentes às necessidades e às capacidades de pagamento das famílias e das empresas que não conseguem fazer frente a serviços privados mais abrangentes.


O modelo em vigor, hoje, difere do formato que tinha quando as regras originais do setor foram formuladas, em 1998.


Seria uma alternativa extra, adicional, a ser ofertada aos clientes, permitindo a diversificação e ampliando o leque de opções de coberturas à disposição.


Dadas as suas características, essa nova categoria tende a ser mais acessível, ao mesmo tempo em que preserva a disponibilidade de especialistas e exames diagnósticos para os usuários. A cobertura de urgências e emergências, assim como de exames e terapias complexas, deve passar a estar vinculada exclusivamente a produtos hospitalares.


Os brasileiros, aliás, já demonstraram querer algo mais simples, que possam contratar. Pesquisa nacional encomendada pela FenaSaúde aferiu que 50% dos entrevistados gostariam que fossem lançados planos com menos cobertura de serviços, desde que mais baratos.


Importante ressaltar que o plano ambulatorial tal como existente nos moldes atuais continuaria sendo obrigatoriamente comercializado e disponibilizado pelas operadoras para contratação. Também fica mantida a oferta de produtos com coberturas completas, tais como são hoje. Para os produtos hospitalares, fica preservada a mesma cobertura prevista no arcabouço regulatório e legal em vigor. E, ainda e mais importante: nada muda para quem já tem um plano contratado.


Defendemos, ainda, a expansão de novos modelos de franquias e coparticipação, que funcionam como instrumentos de compartilhamento de risco e cujo objetivo é permitir a cobrança de mensalidades mais baixas, fornecer estímulos para que o consumidor seja cada vez mais responsável por suas escolhas, reduzir desperdícios e racionalizar o uso das estruturas assistenciais.


P&S – A ANS fixou um teto de 9,63% para reajustes nos

planos individuais. Esse percentual é satisfatório?


Manoel Peres - Em 2022, as operadoras de planos médico-hospitalares tiveram prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões – pior resultado em 25 anos. Em 2023, as operadoras fecharam o primeiro trimestre com déficit de R$ 1,7 bilhão.


O setor vive uma crise sistêmica, que atemoriza toda a cadeia de prestação de serviços. Há fatores estruturais e conjunturais importantes, que afetam a sustentabilidade do setor, como mudanças institucionais, regulatórias e legislativas profundas nas regras que regem o setor de saúde suplementar nos últimos dois anos.


Com o reajuste de 9,63% em 2023, a média considerando os últimos três anos foi de 5,64%. No mesmo período, a média de aumento do IPCA foi de 6,79%. Atualmente, os planos individuais respondem por 18% do total de beneficiários em planos de assistência médica, cerca de 9 milhões de usuários. Essa oferta poderia ser aumentada com a revisão da atual fórmula de reajuste.


P&S – A regionalização pode facilitar o acesso da população?


Manoel Peres - Sim. A FenaSaúde defende que ANS deva considerar a regionalização dos produtos nos parâmetros de cálculo dos reajustes. Entendemos que os valores seriam mais justos e, assim, mais pessoas teriam acesso à saúde privada.


P&S – Quais as propostas da FenaSaúde para a solução de gargalos como a instabilidade regulatória e o aumento da judicialização?


Manoel Peres - A FenaSaúde defende a manutenção da natureza taxativa do rol; a revisão das regras de reajustes; o aprimoramento do processo de incorporação de novas tecnologias; e a promoção do uso consciente do plano de saúde.


A Lei 14.454/22 modificou o caráter taxativo do rol, criando condicionantes frágeis e subjetivas para obrigar planos a cobrir itens fora da lista.


Trata-se de alteração crítica, pois interfere diretamente no funcionamento de um setor que opera com base no mutualismo e na adequada precificação dos riscos. É necessário que haja maior equilíbrio nas relações do setor como um todo e, preferencialmente, a determinação, pelo regulador, de limites mais bem definidos em relação ao que deve ou não ser coberto em decorrência da lei.


A escalada de despesas resulta em mensalidades mais altas, dificultando o acesso à saúde privada, e coloca em risco a sobrevivência de centenas de operadoras. Em 2022, 267 operadoras, que representam 18 milhões de beneficiários, fecharam o ano com despesas operacionais acima das receitas. É urgente conter essa dinâmica.


P&S – Em 2022, os planos de saúde responderam por 83% das receitas dos principais hospitais privados e mais de 50% das receitas dos laboratórios. O brasileiro usa demasiadamente a possibilidade de realizar exames?


Manoel Peres - Esses dados evidenciam a relevância da saúde suplementar para a sustentabilidade da saúde privada. A operadora funciona como uma grande caixa d’água, que recebe recursos dos beneficiários e irriga a cadeia de prestadores (hospitais, clínicas, médicos etc). Quando se abre uma torneira que não deveria estar aberta, isso

compromete o sistema.


A FenaSaúde realiza uma série de ações, como: o lançamento da campanha Saúde Sem Fraude, além de um site dedicado às informações sobre o assunto (www. saudesemfraude.com.br); criação de uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes; formalização de notícias-crime ao Ministério Público; aproximação com entidades públicas e privadas para discutir e buscar soluções; instituição de grupos de trabalhos para troca de experiências; e investimento em tecnologias para identificação das fraudes.


P&S – O senhor diria que o setor está assumindo uma função que cabe ao Estado?


Manoel Peres - A saúde suplementar não pretende concorrer com o SUS. Pretende, como prevê a Constituição Federal, complementá-lo, como tem feito e como ficou evidente na pandemia. Cada usuário a mais num plano é um cidadão a menos na fila do SUS, que poderá se concentrar naqueles que, efetivamente, dependem integralmente do Estado para obter acesso à saúde.


P&S – Há “cura” para a saúde suplementar?


Manoel Peres - Há uma espiral que, se não for estancada, tende a inviabilizar a operação de centenas de empresas e o atendimento a milhões de brasileiros.


A tendência é mundial e caminha para agravar-se.


A inviabilização da saúde suplementar não vai afetar apenas as operadoras. Vai prejudicar seus 50,6 milhões de usuários, que podem se ver sem cobertura, em caso de insolvência. Vai impactar o SUS, para onde deverão ir os que se virem sem condições de pagar as mensalidades. Pode, acima de tudo, solapar toda a cadeia de prestação de serviços de saúde privada.



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